Nieuwe patiënt bij de tandarts

U bent verhuisd. U zoekt een tandarts in uw nieuwe woonplaats. Tandartspraktijk Molenzicht heeft een formulier voor nieuwe patiënten. Vul het formulier in. Sommige gegevens moet u zelf bedenken.

Voor- en achternaam

Geboortedatum

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Naam van uw zorgverzekering

Waarom wilt u naar onze praktijk?

Wanneer was u voor het laatst bij een tandarts?

Op welke dagen en tijden kunt u komen?

Hoe wilt u een herinnering voor uw afspraak?

per sms · per e-mail · per telefoon

• Schrijf waarom u naar deze praktijk wilt.
• Schrijf wanneer u voor het laatst bij een tandarts was. Bedenk dit zelf.
• Schrijf op welke dagen en tijden u kunt komen. Bedenk dit zelf.